事務局長事務局次長出産手当金請求書記号 853 フリガナ番号 1000 組合員氏名組合組合員証ｷｮ課　長課　員ｳ共ｻ決ｲﾊ済花定ﾅ額ｺ子員任所属機関名称意継 ○ 続組合 ○ 日平成年月日資格喪失平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日平成年月日出産予定日平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日出産年月日勤務できなかった期間平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日から年日標準平成報酬第月請 ○ 年 ○ 月年 ○ 月 ○ 日求期 ○ 平成額請求年金 ○ 年 ○ 額 ○ 年 ○ 月 ○ 日～平成 ○ 日多胎（児）所 ○○市○○町○○丁目○○番地氏名 ○　○　○　○ 年　○ 印 ○○○ 月　○ ○ 年 ○ 月 ○ 日－ ○○○ － ○○○ 日まで勤務しなかった共　済　花　子　に対して次 ○ 日間 ○円 ○ 割 ○ 年 ○ 月 ○ 日平成 ○ 月他の日 ○ 平成社会（平成保年険月へ年の ○ 加日から ○ 月入の有日所属機関の長又は給与事務担当者職名 ○　○ 氏名 ○　○　○　○ 印無保険加入） ※ 無今回支給日数（該当日に○を付す）月分 ※ 標準報酬月額 ○ ・ ○ 月至有月単胎住 ○○○○○○ 円円 ○ 出産児の数 ○ 年まで香川県市町村職員共済組合理事長殿 ○ 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日平成　○ 年　○　月　○　日から平成 ○ の報酬が支払われたことを証明する。日上記のとおり請求します。平成ヶ月）ＴＥＬ間自 ○○ 級 ○○○○○○ ○ 平成平成証明者平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日死産（妊娠出産予定日上記のとおり証明します。員月平成・ ○ 日産婦の証明 ○ 月出産 ○ 月所在地 ○○市○○○町○○○番地○ 年始出産又は死産の別医師又は助 ○○市 ○ 開 ○ 年円昭和平成給平成出産に関す ※ 資格取得支出産年月日曜日 1 8 15 22 29 曜日 2 9 16 23 30 曜日 3 10 17 24 31 曜日 4 11 18 25 曜日 5 12 19 26 曜日 6 13 20 27 曜日 7 14 21 28 今回支給付日額円 × 1／ 22 × 2／3 ＝円日請求者〒 ○○○－○○○○ 住所 ○○○市○○○町○○○番地○○ 氏名共済花組合員との関係子給付日額給付日数共印済給付額円× 日＝円本人給付額控除額給付決定額上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。円－平成 ○ 年 ○ 月 ○ 職名 ○○市長所属所長氏名 1 2 3 4 円＝円日 ○○○○○○ 公印印医師及び所属所長（給与事務担当者）の証明を受けてください。任意継続組合員は、標準報酬月額欄に退職の際の掛金の標準となった標準報酬月額及び任意継続組合員の標準となった額を記入してください。報酬とは、基本給及び各市町の給与条例等で定められている諸手当（期末・勤勉手当を除く）をいいます。 ※印欄は記入しないでください。 ※ 平成支払年開月始日日から ※ 平成前回年支月給分日まで ※ 平成年月給分日まで