様式第64号（傷病手当金通知書）所属所受付印年傷病手当金・傷病手当金附加金請求書 (互)傷病手当金・(互)治療見舞金組合員氏名給付組合員証番号内容年号年請求期間月始日月日給付日数終日４ ※ 控除額円傷病手当金 ※ 決傷病手当金附加金円円定円額円（互）傷病手当金（互）治療見舞金円資格取得昭和年月日資格喪失平成年月日所属所名年月日平成年月日所属コード標準報酬月額等級円請求金額円障害厚生円支給開始年月平成年月障害手当円支給年月日平成年月日年金等の額金等の額 (共傷発病年月日平成年月日勤務できなくなった日平成年月日 )( 病手傷病名互当 )傷平成年月日から平成年月日まで療養のため勤務できないことを証明します。金平成年月日病附手加医師の証明住所当医師金金氏名印 ◯ （療名互治）装着年月日平成年月日治療年月日平成年月日治療を装着・治療したことを証明します。平成年月日見住所舞医師の証明医師金氏名印 ◯ 傷病手当金の調整に係る給与報酬の明細書等を添付のうえ，上記のとおり請求します。公立学校共済組合広島支部長 (財)広島県教育職員互助組合理事長様請求者住所平成年月日氏名印 ◯ 上記の記載事項は，事実と相違ないものと認めます。平成年月日所属所長職氏名名職印１．傷病手当金・同附加金の請求については，出勤簿の写し（所属所長の原本証明のあるもの）を添付してください。２．(互)治療見舞金の請求については，２回目以降は医師の証明は不要です。３．※欄は，記入しないでください。 ○ 給付内容傷病手当金 ········· １ (互)傷病手当金 ······５傷病手当金附加金 ··· ２ (互)治療見舞金 ······６ 18 平成年月日から平成年月して，次の金額の給与報酬を支払ったことを証明します。日まで出勤しなかった期間に対平成年月日平成年月日円平成年月日平成年月日円平成年月日所属機関の長又は職名給与事務担当者氏名 ※標準報酬給月額今回支給日数（該当日に○印を付ける）月分標準報酬日額（５円以上切上げ５円未満切捨て）－－与 ×１＝と標準報酬 22 給付日額の日額（50銭以上切上げ２ × ＝ 50銭未満切捨て）調３整給付日額支払日数給付額障害厚生年金等との調整曜日１８ 15 22 29 ＝控除額給付決定額－＝障害厚生年金等の額給付額 × ※ 円給付日額－（Ａ）（２９ 16 23 30 ３ 10 17 24 31 ４ 11 18 25 × 〕円５ 12 19 26 円支給日数７ 14 21 28 給付決定額円＝円）６ 13 20 27 障害年金等支給開始年月年月（Ａ）１＝ × 264 円－〔印 □ 円 ※ 支給開始日 ※ 前回支給分 ※ 今回支給分平成 19 年月日分から平成年月日分まで平成年月日分まで