【参考様式８－３３（特定）】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（特定施設入所者生活介護）１　異動等の区分新　規変更終了異動（予定）年月日２　事業所番号及び名称事業所番号 2 7 事業所の名称３　届出を行う体制等加地域算区分施設等の区分等１級地２級地３級地項４級地５級地目６級地７級地その他有料老人ホーム軽費老人ホーム養護老人ホーム（介護専用型）（介護専用型）（介護専用型）有料老人ホーム軽費老人ホーム養護老人ホーム（（（混合型一人員配置区分職員の欠如による減算の状況のな）般な夜間看護体制対看取り介護加算な応合型型し個別機能訓練体制混）型）介護職員しあ可対しあり応可り認知症専門ケア加算なサービス提供体制強化加算なし加算Ⅰイ加算Ⅰロ加算Ⅱ 加算Ⅲ 介護職員処遇改善加算なし加算Ⅰ 加算Ⅱ 加算Ⅲ 加算Ⅳ 割短期利用し合外部サービス利用型看護職員不混加算 Ⅰ 加算 Ⅱ 引なしあり型なしあり ※職員の欠如による減算の状況なし対 ※ 夜間看護体制応看護職員不可介護職員対応可 ※サービス提供体制強化加算なし加算Ⅰイ加算Ⅰロ加算Ⅱ 加算Ⅲ ※介護職員処遇改善加算なし加算Ⅰ 加算Ⅱ 加算Ⅲ 加算Ⅳ ※ 割引なしあり各項目について該当する事項の前の部分に○印を入れてください。セルをクリックするとメニューから選択できます。 ※印については、「短期利用型」を算定する場合のみ記載すること。また、本体と矛盾の内容にすること。 ※割引を設定する場合は、「指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。