記入例選挙人本人が自書してください。

記入例
宣　誓　書（兼請求書）
私は、平成２８年１１月２０日執行の栃木県知事選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
投票済証
選挙人本人が自書
アからサまでのいずれか該当するものに○を付けてください。
□
してください。
ア　仕事　イ　学業　ウ　地域行事の役員
期
日
前
（
不
在
者
）
投
票
事
由
1
職務、業務等　2
エ　本人又は親族の冠婚葬祭　オ　その他（　カ　本市以外
職務、業務等以外の用事又は事故のため　キ　本市内で他の投票区
ク　疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難
に従事
)
に外出・旅行・滞在
3
ケ　刑事施設等に収容
4
コ　交通至難の島等（　）に居住・滞在
5
サ　住所移転のため、本市以外に居住
上記の事項が真実であることを誓い、当該選挙に係る投票用紙等を請求します。
４日
平成２８年　１１月　期日前投票管理者　様
選挙管理委員会委員長　様
氏
足　利　太　郎
名
２　年　３　月　４　日
生年月日
明治・大正・昭和・平成　現
足利市　住
本城３丁目２１４５番地
所
選挙人名簿記載の住所
現住所と異なる場合
のみ記載してください
足利市
〈事務処理欄〉
期日前投票　・　不在者投票
区　分
頁
投票区
事　由
1
2
3
号
性別
交付方法
直・郵・代
4
男
・
女
5
整理番号
備　考

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