　【記入例】宣　誓　書（兼請求書）必ずボールペンで参議院栃木県選出議員選挙私は、平成２８年７月１０日執行のの当日、下記の事由に該当する見込みです。参議院比例代表選出議員選挙アからサまでのいずれか該当するものに○を付けてください。ア　仕事 1 期日前（不在者）投票事由 2 3 イ　学業ウ　地域行事の役員職務、業務等に従事オ　その他（　）エ　本人又は親族の冠婚葬祭カ　本町以外職務、業務等以外の用事又は事故のために外出・旅行・滞在キ　本町内で他の投票区ク　疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難ケ　刑事施設等に収容 4 コ　交通至難の島等（　）に居住・滞在 5 サ　住所移転のため、本町以外に居住上記の事項が真実であることを誓い、次の選挙に係る投票用紙を請求します。（特に希望しない選挙がある場合は、その選挙の名称を＝で抹消してください。）１　参議院栃木県選出議員選挙２　参議院比例代表選出議員選挙平成２８年　月　日期日前（不在者）投票所投票管理者　※投票に来た日付を記入してくださ野木町選挙管理委員会委員長様様野木　太郎氏　名６２　年　３　月　３　日生　年　月　日明治・大正・昭和・平成　現　住　所栃木県下都賀郡野木町大字丸林　５７１番地選挙人名簿記載の住所現住所と異なる場合のみ記入してください〈事務処理欄〉区　分期日前投票　・　不在者投票投票区名簿番号事　由１２３４５性別選挙交付方法交付年月日整理番号ここには何も記入しないでください男選直・郵・代・女比直・郵・代備　考