期日前投票宣誓書 [PDFファイル/162KB]

宣 誓 書(兼請求書)
私は、平成28年11月20日執行の栃木県知事選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
投票済証
□
アからサまでのいずれか該当するものに○を付けてください。
ア 仕事 イ 学業 ウ 地域行事の役員
期
日
前
(
不
在
者
)
投
票
事
由
1
職務、業務等 2
エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他( カ 本市以外
職務、業務等以外の用事又は事故のため キ 本市内で他の投票区
ク 疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難
に従事
)
に外出・旅行・滞在
3
ケ 刑事施設等に収容
4
コ 交通至難の島等( )に居住・滞在
5
サ 住所移転のため、本市以外に居住
上記の事項が真実であることを誓い、当該選挙に係る投票用紙等を請求します。
平成28年11月 日
期日前投票管理者 様
選挙管理委員会委員長 様
氏
名
生 年 月 日
明治・大正・昭和・平成 年 月 日
現
足利市
住
所
選挙人名簿記載の住所
現住所と異なる場合
のみ記載してください
足利市
〈事務処理欄〉
期日前投票 ・ 不在者投票
区 分
頁
投票区
事 由
1
2
3
号
性別
交付方法
直・郵・代
4
男
・
女
5
整理番号
備 考