宣 誓 書（兼請求書） 私は、平成２８年１１月２０日執行の栃木県知事選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 投票済証 □ アからサまでのいずれか該当するものに○を付けてください。 ア 仕事 イ 学業 ウ 地域行事の役員 期 日 前 （ 不 在 者 ） 投 票 事 由 1 職務、業務等 2 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他（ カ 本市以外 職務、業務等以外の用事又は事故のため キ 本市内で他の投票区 ク 疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難 に従事 ) に外出・旅行・滞在 3 ケ 刑事施設等に収容 4 コ 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 5 サ 住所移転のため、本市以外に居住 上記の事項が真実であることを誓い、当該選挙に係る投票用紙等を請求します。 平成２８年１１月 日 期日前投票管理者 様 選挙管理委員会委員長 様 氏 名 生 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 現 足利市 住 所 選挙人名簿記載の住所 現住所と異なる場合 のみ記載してください 足利市 〈事務処理欄〉 期日前投票 ・ 不在者投票 区 分 頁 投票区 事 由 1 2 3 号 性別 交付方法 直・郵・代 4 男 ・ 女 5 整理番号 備 考
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