様式２４の２（第１８第８項関係）
予 防 規 程 変 更 届 出 書
年 月 日
上 伊 那 広 域 連 合 長 様
届 出 者
住 所 氏 名 ㊞
設
住 所
置
氏 名
者
貯蔵所又は
製 造 所 等 の 別
取扱所の区分
設置の許可年月日
年 月 日 第 号
及 び 許 可 番 号
設
置
場
所
予防規程作成年月日
年 月 日 第 号
及 び 認 可 番 号
変
更
内
容
別紙予防規程変更事項書のとおり
※ 受 付 欄
※印の欄は記入しないこと。
※ 経 過 欄