様式２６ （第２１第１項関係）
危険物製造所等 休止・再開 届出書
年 月 日
上伊那広域連合長 様
住 所
届出者 氏 名 設
住 所
印
○
電話番号
置
氏 名
者
設
置
場
所
設置又は変更許可
年 月 日 番 号
年 月 日 第 号
貯 蔵 所 又 は
危険物の類、
取 扱 所 の 区 分
品名、最大数量
変 更 年 月 日
休
止
又
年 月 日
は
再 開 の 理 由
休 止 中 の 管 理
※ 受 付 欄
※ 経 備 考 ※印欄は記入しないこと。
過
欄
※ 備 考