様式第１号(第８条関係) 水道料金減免申請書 申請日を記入してください 平成２７年 ４月１５日 市または磐田市指定給水装置工事事業者以外が行った修理は、軽微 磐田市長 様 な修理以外は減免の対象になりませんのでご注意ください。 押印してください。 住所 磐田市国府台３番地１ 申請者 氏名 磐田 太郎 電話 0538-58-3082 磐 田 ㊞ 私の使用する給水装置等において漏水が発生し、その修理が完了しましたので、磐田市漏水に係 る水道料金の減免に関する取扱要綱第８条の規定により、次のとおり水道料金の減免を申請します。 なお、今後は漏水することのないよう十分管理することを誓約いたします。 記 給水装置等設置場所 水 栓 番 号 水道の口径を記入 磐田市 国府台３番地１ 123456 してください。 検針票等に記載されている水栓 13 水道種別（口径） 番号を記入してください。 埋設部の給水装置（ 地下 漏 水 箇 所 ・ 床下 ・ 壁の中 mm ） 該当するものに○で囲んでください。 ） 発見 上記以外で発見が困難な箇所（ が困難な箇所や災害等が原因の場合は、具 災害その他不可抗力の原因によるもの（ 漏水発見（確認）日 修 修 理 理 完 了 業 日 者 平成２７年 ４月 １０日 平成２７年 ４月 １２日 磐田設備 添 付 書 ℡ 0538-58-3082 修理を行った業者名と連絡先を記入してください。 ☑修理完了証明書 ） 体的に記入してください。 ☑写真 ☑領収書（請求書） 類 漏水箇所、修理内容がわかる写真を添付してください。 □り災証明書等（災害その他不可抗力の原因による漏水の場合） 金融機関名 銀行・農協・信用金庫 静岡 本店・支店 磐田 信用組合・労働金庫 出張所 減 免 決 定 後 の 還 付 金 振 込 先 預金種別 （ゆうちょ銀行不可） 普通 ・ 当座 （ﾌﾘｶﾞﾅ）イ 口座名義 ワ 口 座 番 号 タ 磐田 タ 太郎 ロ ウ 1 2 3 4 5 6 7
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