様式第１号（第４条関係） 子ども医療費助成金受給資格者登録申請書 年 姶良市長 月 日 殿 申 請 者 住 所 （監 護 者） 氏 名 電話番号 － － 姶良市子ども医療費助成金受給資格者登録を受けたく、次のとおり相違ないので登録されるよう申請 します。 なお、姶良市子ども医療費助成金受給資格者登録や助成金決定において、世帯全員分の課税資料を閲 覧することに同意します。 また、子ども医療費助成金の支給を受けるために必要な次の子どもの受診に関する情報を医療機関等 が鹿児島県国民健康保険団体連合会に送付することに同意します。 氏 名 生 年 月 日 性 別 子 ど も １ ・ ・ 男 ・ 女 ２ ・ ・ 男 ・ 女 ３ ・ ・ 男 ・ 女 ４ ・ ・ 男 ・ 女 ５ ・ ・ 男 ・ 女 取得 １ 出生 ２ 県内から転入 ３ 県外から転入 事由 ５ ひとり親家庭等医療費助成所得超過 続 柄 ４ ひとり親家庭等医療費助成資格喪失 ６ 生活保護廃止 ７ 施設退所 ８ その他 【処 理 欄】※これより下の欄は記入しないでください。 ●医 療 保 険 情 報 保険者 名称 被保険者氏名 番号 記 号 番 号 認定年月日 ●振 込 先 口 座 情 報 銀 行 金融機関名 金 庫 支 店 支店名 出張所 農 協 預金種別 普通 ・ 貯蓄 受 給 者 番 号 支 所 （ フ リ ガ ナ ） 口座番号 名義人氏名 有 効 期 間 自 認 定 日 至 年 １ 年 月 日 年 月 日 ２ 年 月 日 年 月 日 ３ 年 月 日 年 月 日 ４ 年 月 日 年 月 日 ５ 年 月 日 年 月 日 ※この申請書を提出する際は、必ず対象となる子どもの保険証の写しを添付すること。 月 日 交 付 日 年 月 日 確 認
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