様式第１号（第５条関係）長浜市すこやか出産支援事業補助金交付申請書兼請求書年長浜市長月日あて長浜市すこやか出産支援事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき、関係書類を添えて次のとおり（一般不妊治療費・特定不妊治療費・不育症治療費）の補助を申請し、請求します。また、補助の適否を判断するために必要な場合に、他の地方公共団体に照会又は提供を行うこと及び医療機関等に照会することについて承諾します。氏名昭和平成昭和平成夫妻住所 ※（１) 先電話（）電話（）㊞申請金額込加入医療保険国保・健保・共済その他国保・健保・共済その他〒住所〒 ※（２) 申請者（請求者）氏名振生年月日年月日（歳）年月日（歳）㊞円銀行金庫農協金融機関名普通当座預金種別本店支店出張所ふりがな口座名義人口座番号（右詰記入）今回の治療にかかる補助金等を他の地方公共団体から受けていますか。はい・いいえ（注）１太枠内をご記入ください。２ ※（１）欄は、夫婦の住所を記入すること。３ ※（２）欄は、夫婦の住所が異なる場合に記入すること。住所が異なる場合とは、単身赴任等で夫又は妻が異なる場所に住所を有する場合をいう。（添付書類）共通１２３夫婦それぞれの市税及び国民健康保険料（税）の完納を証する書類（又は同意書）戸籍謄本（夫婦共に長浜市に住民登録があり同一世帯の場合は不要）夫婦それぞれの健康保険証一般不妊治療１２長浜市すこやか出産支援事業受診等証明書（一般不妊治療用）院外処方がある場合は、領収書及び調剤明細書など処方された薬剤の名称がわかるもの特定不妊治療１２３滋賀県不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等証明書の写し滋賀県不妊に悩む方への特定治療支援事業承認決定通知書の写し医療機関が発行する領収書の写し不育症治療１２長浜市すこやか出産支援事業受診等証明書（不育症治療用）院外処方がある場合は、領収書及び調剤明細書など処方された薬剤の名称がわかるもの申請受理年月日申請年度回数（交付・不交付）決定年月日年度回目申請回数通算年目申請回数通算回目