様式第１号（第６条関係） 寄居町不妊治療費助成事業助成金支給申請書 年 寄居町長 月 日 あて 下記のとおり、不妊治療費助成事業助成金の申請をします。 なお、助成金の支給を受けるために、夫婦の住民登録状況、納税状況等について、関係 部署により確認及び調査することに同意します。 ふりがな 氏 名 印 生年月日 夫 現 住 所 年 月 日 〒 申 電話番号 ふりがな 請 氏 者 名 印 生年月日 妻 現 住 所 年 月 日 〒 電話番号 助成金申請額 金 円 添 □ 埼玉県不妊治療費助成事業不妊治療実施証明書の写し 付 □ 埼玉県不妊治療費助成事業助成金支給決定通知書の写し 書 □ 治療費の領収書（原本が提出できない場合は領収書の写し） 類 □ 口座振込依頼書（様式第１号別紙） 過 種 類 過去に受けた助成金の状況（□にレ点を付す） 去 寄居町不妊治療 □ なし の 費助成事業 □ あり 助 埼玉県不妊治療 □ なし 成 費助成事業 □ あり 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 様式第１号別紙 口 座 振 込 依 頼 書 年 寄居町長 月 日 あて 住 所 氏 名 印 不妊治療費助成事業助成金は、下記の口座に振り込んでください。 記 金融機関名 預金種別 口座番号 （フリガナ） 口座名義 銀行・信用金庫 本店 農協・信用組合 支店 普通 ・ 当座
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