様式第１号　(第４条関係)
後期高齢者医療葬祭費支給申請書兼請求書
平成
年
月
日
国分寺市長　殿
〒
住　所
申請者
(代表者)
氏 名
印
電　話
番
被
申
号
請
金
50,000
額
円
フ リ ガ ナ
保
氏 名　（性別）
険
生 年 月 日
者
（ 男・女 ）
明治 ・ 大正 ・ 昭和
年
月
日
死 亡 年 月 日
平成
年
月
日
葬 祭 年 月 日
平成
年
月
日
（　告　別　式　の　日　）
国分寺市からの支払金は，下記預金口座へ振り込みくださるよう依頼します。
また，振り込みをもって支払金を受領したものとします。
金融機関名
支店名
口座種別
銀行
信用金庫
信用組合
協同組合
本　店
支　店
出張所
口　座　番　号
1. 普通
2. 当座
3. その他
( )
口　座　名　義
ﾌﾘｶﾞﾅ
受付印
※　葬儀の領収書（コピー）を添付してください。
領収書の宛名と申請者・口座名義人は同一でお願い致します。
異なる場合は、委任状が必要となり、申請者と口座名義人は受任者です。

東京 花子 飯田橋 4 5 0 1 2 3 広域 6

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