様式第１号 (第４条関係) 書き方 見本 後期高齢者医療葬祭費支給申請書兼請求書 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 国分寺市長 殿 〒 １８５－００２４ 国分寺市泉町２－３－８ 住 所 申請者 (代表者) 氏 名 東京 花子 電 話 042-325-0111 印 朱肉を使う印鑑 番 被 申 1 号 請 金 2 3 4 6 7 50,000 額 フ リ ガ ナ コクブンジ タロウ 保 氏 名 （性別） 国分寺 太郎 険 生 年 月 日 者 5 明治 ・ 大正 ・ 昭和 円 （ 男・女 ） ○ 年 ○ 月 ○ 日 死 亡 年 月 日 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 葬 祭 年 月 日 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 （ 告 別 式 の 日 ） 8 国分寺市からの支払金は，下記預金口座へ振り込みくださるよう依頼します。 また，振り込みをもって支払金を受領したものとします。 金融機関名 銀行 信用金庫 信用組合 協同組合 広域 本 店 飯田橋 1 2 3 4 支 店 出張所 口 座 番 号 0 1 2 3 支店名 口座種別 1. 普通 2. 当座 3. その他 ( ) 口 座 名 義 5 6 ﾌﾘｶﾞﾅ トウキヨウ ハナコ 東京 花子 受付印 ※ 葬儀の領収書（コピー）を添付してください。 領収書の宛名と申請者・口座名義人は同一でお願い致します。 異なる場合は、委任状が必要となり、申請者と口座名義人は受任者です。
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