不在者投票宣誓書 兼 投票用紙請求書 私は、平成27年4月26日執行の富岡市議会議員選挙の当日、下記の事由に 該当する見込みです。 番号・カタカナ両方に○ 次の１から５のいずれかに○をつけてください。 1 ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員 エ.本人又は親族の冠婚葬祭 オ.その他（ ） に従事 １以外の用事又は事故のため ア.本市町村以外 2 に外出・旅行・滞在 イ.本市町村内（ ） ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 3 ※ アからオのいずれかに○をつけ てください。オの場合は具体的 に記載してください。 ※ アまたはイのいずれかに○をつ けてください。イの場合は具体 的に記載してください。 ※ アまたはイのいずれかに○をつ けてください。 イ.刑事施設等に収容 4 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 5 住所移転のため、本市町村以外に居住 （※具体的に記載してください。） 上記は真実であることを誓い、公職選挙法施行令第５０条第１項の規定により、投票用紙 及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 平成○○年○○月○○日 記入した日 富岡市選挙管理委員会委員長 ○ ○ ○ ○ 選挙人氏名 金 井 茂 生 明治 年 大正 月 昭和 日 平成 ○○年○○月○○日 〒 現 住 所 投票用紙の郵送先、アパート名、電話番号を正確に記入 電話番号： （ ） 選挙人名簿に 記載されている 住所 富岡市内での住所 （現住所と異なる場合のみ記入してください） 様 性 男 ・ 女 別
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