第１６号様式（第１６条関係） （記入例） 少量危険物等貯蔵 (取扱い)届 出 書 ００年０月 00 日 （宛先）座間市消防長 住 所 届出者 氏 名 実際に貯蔵、取扱いを 行う者又は、代表者名 を記入（自書の必要な し） ㊞ 電話番号 区 分 □ 少量危険物 □ 指定可燃物 貯蔵又は取扱い 所在地 座間市緑ケ丘○丁目○○番○○号 の ○○○株式会社座間工場 場 所 名 類 、 品 名 及 び 最 大 数 称 類 量 品 代表取締役 ○ ○ ○ ○ 名 最大貯蔵数量 １日最大取扱数量 第２石油類 ５００ℓ ４類 灯 ２００ℓ 油 貯蔵又は取扱方法の 専用地下タンクにて貯蔵しボイラーで消費 概要 貯蔵又は取扱場所の 位置構造及び設備の （別紙の通り）施設概要の図面等を添付する。 概要 消防用設備等又は特 殊消防用設備等の概 粉末消火器 １０型 ○本 要 貯蔵又は取扱いの開 始予定日又は期間 ○ 月 ○ 日 ～ ○ 月 ○ 日 そ の 他 必 要 な 事 ※ 備考 項 受 付 欄 ※ 経 過 欄 １ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 ２ ※印の欄には、記入しないこと。 ３ 貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。
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