第１４号様式（第９条第２項）
少量危険物
貯 蔵
の
廃止届出書
指定可燃物 取扱い
年
習志野市消防長
月
日
あて
住所
届出者
氏名
㊞
電話
少量危険物
貯 蔵
の
の廃止について、次のとおり届け出ます。
指定可燃物 取扱い
貯 蔵 又 は 取 扱 い
の
場
所
所在地
名
最
大
数
称
類
類 、 品 名 及 び
電話
品
名 貯 蔵 最 大 数 量 一 日 最 大 取 扱 数 量
量
ℓ
ℓ
㎏
㎏
指定数量の倍数又は
倍
条例別表第８の数量
の倍数
貯 蔵 又 は 取 扱
方
法
の
概
要
貯蔵又は取扱場所
の位置、構造及び
設
備
の
概
要
廃止（予定）年月日
廃
止
の
理
住
所
施工者
氏
名
※
受
月
日
由
事
工
年
電話
付
欄
※
経
過
欄
備考
１
届出者が法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してく
ださい。
２
届出者は、氏名を自署することにより、押印を省略することができます。
３
貯蔵又は取扱いの場所の位置、構造及び設備の図面を添付してください。
４
※印の欄は、記入しないでください。