少量危険物、指定可燃物貯蔵、取扱い届出書

別記第１２号様式（第９条関係）
少量危険物、指定可燃物貯蔵、取扱い届出書
年
○○消防署長
月
日
様
届出者
住
所新発田市新栄町１丁目８番３１号
電話２２－１１１９
氏
貯蔵又は取扱い
所
の
名
場
所
類、品名及び
最大数量
貯蔵又は取扱
方法の概要
貯蔵又は取扱場
所の位置、構造及
在
名新発田消防代表
地新発田市新栄町１丁目８番３１号
消防太郎㊞
電話２２－１１１９
称新発田消防
類
第４類
品
名
第二石油類灯油
最大貯蔵数量
一日最大取扱数量
３００ ℓ
３０ ℓ
（例）暖房機器で使用する灯油をホームタンクに貯蔵
（例）車庫南側の屋外に設置する（防油堤を設置）
設置場所及びホームタンク等の概要は別紙参照
び設備の概要
※１
消防用設備等又
は特殊消防用設
第５種消火設備（粉末ＡＢＣ消火器）１本設置
備等の概要
貯蔵又は取扱い
の開始予定期日
平成２７年
４月
１日から使用
又は期間
そ
の
他
必要な事項
※
受
付
欄
※
経
過
欄
備考１この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３ ※印の欄には、記入しないこと。
４使用する防火対象物の略図を添付すること。
※１使用する防火対象物の場所、貯蔵・取扱いする場所がわかる見取り図、貯蔵・取扱い概要
がわかる資料、写真等を添付して下さい

Download Report