第 19 号様式 地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書 年 月 日 新発田地域広域事務組合 管理者 新発田市長 ○○○○ 様 原則設置者と同一となります。 届出者 住 所 新発田市新栄町 1 丁目 8 番 31 号 氏 名 新発田消防 代表 消防太郎 ㊞ 住 所 新発田市新栄町１丁目８番３１号 氏 名 新発田消防 電話 ○○○○ 設置者 製 造 所 等 の 別 号 設 所 置 場 在庫管理に従事する者の 職 務 及 び 組 す る 教 区 平成元年 ４月 分 １日 地下タンク貯蔵所 第 １ 号 （注）変更許可番号ではなく設置許可番号です 新発田市新栄町１丁目８番３１号 別紙計画書のとおり 織 在庫管理に従事する者に 対 消防 太郎 貯蔵所又は取扱所の 貯蔵所 設 置 の 許 可 年 月 日 及 び 許 可 番 代表 育 新発田地域広域消防本部に点検実施 別紙計画書のとおり 計画書の雛形があるので、計画書の 必要事項を記入すれば大丈夫です。 在 庫 管 理 の 方 法 危険物の漏れが確認され た 場 合 に取 る べき 措 置 別紙計画書のとおり 実施計画書については、消防本部及 び消防署にあります。 別紙計画書のとおり そ の 他 必 要 な 事 項 ※ 受 付 欄 ※ 備 考 備考 １ この様紙の大きさは、日本工業規格 A４とすること。 ２ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 ３ ※印の欄は、記入しないこと。
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