様式第 11 号（第 26 条関係） 火災とまぎらわしい煙、又は火災を 発生するおそれのある行為の届出書 年 月 日 弘前地区消防事務組合 消防署長 殿 届出者 住 所 氏 名 ㊞ 電 話 午前 発 生 予 定 日 時 月 日 午前 時から 午後 発 生 場 時まで 午後 所 燃焼物品名及び数量 目 的 住 所 電話 責 任 者 氏 名 そ の 他 必 要 な 事 項 ※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄 備考１ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 ２ その他必要な事項には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。 ３ ※印の欄は、記入しないこと。 記入例 様式第 11 号（第 26 条関係） 火災とまぎらわしい煙、又は火災を 発生するおそれのある行為の届出書 平成○○年○○月○○日 弘前地区消防事務組合 ○○消防署長 殿 届出者 住 所 ○○市○○丁目○○番地○○ 氏 名 ○○ ○○ 電 話 ○○―○○○○ 午前 発 生 予 定 日 時 午前 ○○月 ○○日 ○時から 午後 発 生 場 所 目 ○○学校 校庭 「角材 約 0.5 ㎥」等 的 「キャンプファイヤー」 ○○市○○丁目○○番地○○ 住 ○時まで 午後 ○○市○○丁目○○番地○○ 燃焼物品名及び数量 ㊞ ○○学校 所 電話 ○○―○○○○ 責 任 者 氏 名 ○○ ○○ 年齢 ○○才 ・監視人 1 名をおく。 そ の 他 必 要 な 事 項 ・消火器○本又は水バケツを準備する。 不明な場合は受付時に確認して下さい。 ※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄 備考１ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 ２ その他必要な事項には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。 ３ ※印の欄は、記入しないこと。
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