様式第16号（第18条関係）
除 害 施 設 承 継 届
平成
熊谷市長
年
月
日
宛
届出者 住 所
氏 名
印
電 話
除害施設に係る届出者の地位を承継したので、熊谷市下水道条例第38条の規定により、
次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称
※ 整 理 番 号
工 場 又 は 事 業場 の 所 在地
※ 受 理 年 月 日 平成
除 害 施 設 の 種 類
※ 施 設 番 号
除害施設の設置場所
※
承
継
の
年
月
日 平成
氏名又は名称
被承継者
住所又は所在地
承
継
の
原
因
※印の欄には、記載しないこと。
年
月
日
備
考
年
月
日