宣 誓 書 ・ 請 求 書 （本市） 私は、平成27年4月12日執行の 石川県議会議員選挙 の当日、以下 の事由に該当する見込みであり、これが真実に相違ないことを宣誓し、併せて 不在者投票用紙等を請求します。 加賀市選挙管理委員会委員長 殿 太線内を記入してください。 平成２７年 月 日 氏 名 現 住 所 選挙人名簿住所 現住所と異なる場合のみ記載（石川県加賀市 ） 生 年 月 日 明治 大正 年 月 日生 昭和 平成 以下の中から該当する事由に○をつけてください。 ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員 ① 仕事等による場合 に従事 エ.本人又は親族の冠婚葬祭 オ.その他（ ） ①以外の用事又は事故のため、 ② 私事用務等による ア.加賀市以外 場合 イ.加賀市内（ ） に外出・旅行・滞在 ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ③ 病気等による場合 ④ 交通至難の島等に 滞在する場合 イ.刑事施設等に収容 居住・滞在する島等の名称 ⑤ 住所移転のため、 （住所） 加賀市以外に居住 する場合 ※ アパート、マンション等の場合、棟、号室まで記入してください。 投票用紙等の送付先 （郵便番号） ※ アパート、マンション （住 所） 等の場合は、棟、号室まで （連絡先：電話番号） 記入してください。 【事務処理欄：この欄は記入しないでください。】 受 付 日 平成27年 4月 日 【備考】 投票区 名簿頁・番号 頁 番 性 別 事 由 男・女 １・２・３・４・５ 交付区分 県議
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