期日前投票 宣誓書（兼不在者投票用紙請求書） 私は、平成２７年４月１２日執行の島根県知事選挙及び島根県議会議員一般選挙 の当日、下記の事由に該当する見込みです。 該当する１から５号のいずれかに〇を付けてください。 １号 （仕事など） 仕事、学業、地域行事、冠婚葬祭等のため ２号 （旅行・用事など） ３号 （病気など） １号以外の用事（旅行、レジャー、買い物等）のため、投票区の 区域外に外出・滞在 病気、負傷、出産、歩行困難、入院の予定等のため ５号 （転出） 住所移転のため、他の市町村に居住 上記は、真実であることを誓い、投票用紙の交付を請求します。 平成２７年 氏 月 日 生年 月日 名 現 住 明治・大正 年 月 昭和・平成 所 選挙人名簿に記載 されている住所 （現住所と異なる場合のみ記載すること） 雲南市 町 番地 □ 不 在 者 投 票の た め 、平 成 27年 4月 12日 執 行の島 根 県 知 事 選挙 及 び 島根 県 議 会 議 員一 般 選 挙 の投票用紙及び投票用封筒を請求します。 雲南市選挙管理委員会委員長 様 ※不在者投票のための投票用紙等を請求する場合には、□に「レ」をすること。 また、「島根県知事」及び「島根県議会議員」のいずれかのみを請求する場合には、請求書本文中の 請求しないものを二重線で抹消すること。 ※ 事 務 局 処 理欄 （ 下 欄には 何 も 書 か ない で く ださい ） 受付番号 投票場所 期 日 前 投票 所 投票区 第 投票 区 名簿番号 投 票 時 間帯 知事 県議 日
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