期日前投票または不在者投票宣誓書兼請求書 私は、平成２７年４月１２日執行の栃木県議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 ※下の ア～コ のいずれか該当するもの一つに○をつけてください。 ア 仕 事 イ 学 業 ウ 地域行事の役員 第１号 に従事 エ 本人または親族の冠婚葬祭 オ その他（ ） カ 塩谷町外 第２号 （上記以外の）用事または事故のため に外出・旅行・滞在 キ 塩谷町内で他の投票区 ク 疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難 第３号 ケ 刑事施設等に収容 第５号 コ 住所移転のため、他の市町村に居住 上記の事項が事実であることを誓います。 なお、不在者投票を行う場合、公職選挙法施行令第５０条第１項及び第２項により、次の選挙に係る 投票用紙等を請求します。 ・ 栃木県議会議員選挙 平成 ２７ 年 ４ 月 日 塩谷町選挙管理委員会委員長 様 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 選挙人名簿記載の住所 現 住 所 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 塩谷郡塩谷町大字 〒 ※選挙人名簿記載の住所と異 なる場合のみ記入してください 連絡先番号 （ ） [ 事 務 処 理 欄 ] 投票区 名簿番号 ― 交付月日 選挙 県議 種別 点字 整理番号 代理
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