不在者投票用紙等交付請求書兼宣誓書;pdf

不在者投票用紙等交付請求書兼宣誓書
私は、平成２７年４月１２日執行の奈良県知事選挙及び奈良県議会議員選挙の当日、下記の事由に該当す
る見込みです。
次の１から５のいずれかに〇を付して下さい。
ア．仕事
１
イ．学業
ウ．地域行事の役員
※左のアからオのいずれかに
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
に従事
オ．その他（
）
〇を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
１以外の用事又は事故のため、
ア．奈良市外
２
※左のア又はイのいずれかに
に外出・旅行・滞在
イ．奈良市内（
３
５
）
〇を付して下さい。イの場合
は具体的に記載して下さい。
ア．疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難
※左のア又はイのいずれかに
イ．刑事施設等に収容
〇を付して下さい。
住所移転のため、奈良市外に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成２７年
月
日
〒
現
連
住
絡
－
所
先（電話番号）
選挙人名簿に記載されている住所
（現住所と異なる場合のみ記載）
生年月日
ふ
りがな
氏
名
明治・大正・昭和・平成
年
月
日
（印鑑は不要ですが、必ず自分で署名してください。
）
（あて先）
※
奈良市選挙管理委員会委員長
西久保武志
この欄には、記入しないで下さい。
日
付
月
投
日
票区
名簿登録番号
頁
該当事由
番
１・２・３・５
請求・連絡先
〒630-8580
奈良市二条大路南一丁目１番１号
0742-34-3501（ﾀﾞｲﾔﾙｲﾝ）
奈良市選挙管理委員会
記入例
不在者投票用紙等交付請求書兼宣誓書
私は、平成２７年４月１２日執行の奈良県知事選挙及び奈良県議会議員選挙の当日、下記の事由に該当す
る見込みです。
投票しない選挙がある場合
次の１から５のいずれかに〇を付して下さい。
ア．仕事
１
イ．学業
は、その選挙を二重線で消し
てください。※左のアからオのいずれかに
ウ．地域行事の役員
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
に従事
オ．その他（
）
〇を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
１以外の用事又は事故のため、
ア．奈良市外
２
※左のア又はイのいずれかに
に外出・旅行・滞在
イ．奈良市内（
３
５
）
〇を付して下さい。イの場合
は具体的に記載して下さい。
ア．疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難
※左のア又はイのいずれかに
イ．刑事施設等に収容
〇を付して下さい。
住所移転のため、奈良市外に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成２７年
月
〒
現
連
住
絡
日
この欄に書かれた住所に送付しますので、
間違いのないように正確に記入してください。
－
所
先（電話番号）
奈良市の住所を記入してく
ださい。
選挙人名簿に記載されている住所
（現住所と異なる場合のみ記載）
生年月日
ふ
りがな
氏
名
明治・大正・昭和・平成
年
月
日
（印鑑は不要ですが、必ず自分で署名してください。
）
（あて先）
奈良市選挙管理委員会委員長

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