不在事由 投 票 区 頁 数 番 号 宣 誓 書 私は、第２４回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 期日前・不在者投票事由（次の１から５のいずれかに○を付して下さい。） ア 仕事 イ 学業 ※左のアからオのいずれ かに○を付して下さい。 ウ 地域行事の役員 1 に従事 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ の場合は具体的に記載 して下さい。 オ その他（ ） 1 以外の用事又は事故のため、 2 ア 他の市町村 に外出・ イ 市町村内（ ） 旅行・滞在 ※左のアかイのどちら かに○を付して下さい。 イ の場合は具体的に記載 して下さい。 ア 疾病、負傷、出産、 3 身体障害等のため歩行困難 ※左のアかイのどちら かに○を付して下さい。 イ 監獄等に収容 4 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 （※具体的に記載してください。） 5 住所移転のため、他の市町村に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成２８年 月 日 明治 氏 名 生年月日 大正 昭和 年 月 日生 平成 現 住 所 福井県大飯郡おおい町 第 号 番地 選 挙 人 名 簿 に 記 載 （現住所と異なる場合のみ記入） 福井県大飯郡おおい町 さ れ て い る 住 所 第 号 番地 記入しないでください。 不在事由 記載例 投 票 区 頁 数 番 号 宣 誓 書 私は、第２４回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 期日前・不在者投票事由（次の１から５のいずれかに○を付して下さい。） ア 仕事 イ 学業 ※左のアからオのいずれ かに○を付して下さい。 ウ 地域行事の役員 1 に従事 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ の場合は具体的に記載 して下さい。 オ その他（ ） 不 在 事 由 に ○ を つ け て く だ さ い 1 以外の用事又は事故のため、 2 ア 他の市町村 に外出・ イ 市町村内（ ） 旅行・滞在 ※左のアかイのどちら かに○を付して下さい。 イ の場合は具体的に記載 して下さい。 ア 疾病、負傷、出産、 3 身体障害等のため歩行困難 ※左のアかイのどちら かに○を付して下さい。 イ 監獄等に収容 4 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 （※具体的に記載してください。） 5 住所移転のため、他の市町村に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成２８年 ○ 月△□日 明治 氏 名 選挙 公正 生年月日 大正 昭和 □○年△□月○△日生 平成 現 住 所 福井県大飯郡おおい町 ○△○ 第 □○ 号 △□ 番地 選 挙 人 名 簿 に 記 載 （現住所と異なる場合のみ記入） 福井県大飯郡おおい町 さ れ て い る 住 所 第 号 番地
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