請 求 兼 宣 誓 書 私は、平成２７年１０月２５日執行の宮城県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであり、 の場所において投票したいので、公職選挙法施行令第５０条第１項 の規定により 宮城県議会議員一般選挙 の投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 記 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 １ ※左のアからオのいずれかに ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 に従事 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） １以外の用事又は事故のため ２ ア．他の市町村 イ．市町村内（ ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。イの場合 は具体的に記載して下さい。 に外出・旅行・滞在 ） ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ．刑事施設等に収容 ３ ４ 交通至難の島等（ ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。 ）に居住・滞在 （※具体的に記載して下さい。） 上記は、真実であることを誓います。 平成 ２７ 年 月 日 ふ り が な 氏 生年月日 名 投票用紙の送付を受けたい場所 〒 明・大・昭・平 年 月 － アパート名・部屋番号まではっきりと記入して 下さい。 連絡先 選挙人名簿に記載されている住所 (あて先) 柴田町選挙管理委員会委員長 ℡ － － 柴田町 殿 （この欄からは記入しないで下さい。） 投票区 名簿番号 性別 不在事由 男 ・ 女 投 票 場 所 請求の方法 請求月日 交付の方法 交付月日 投票月日 1･2･3 ／ ／ 4・5 受領月日 ／ 備考(選挙人名簿表示済印) 選挙区 比例区 ／ 日 請 求 兼 宣 誓 書 記載例 私は、平成２７年１０月２５日執行の宮城県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであり、 長期出張滞在先（東京都渋谷区）の場所において投票したいので、公職選挙法施行令第５０条第１項 の規定により 不在者投票を行う予定の場所 の投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 宮城県議会議員一般選挙 記 該当するものにそれぞれ○を付けてください。 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 １ に従事 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） １以外の用事又は事故のため ２ ア．他の市町村 イ．市町村内（ ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。イの場合 は具体的に記載して下さい。 に外出・旅行・滞在 ） ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ．刑事施設等に収容 ３ ４ 交通至難の島等（ ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 平成 ２７ 年１０月 ふ り が な しばたまち 氏 柴田町 名 ※左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。 ）に居住・滞在 上記は、真実であることを誓います。 ○○ 日 （※具体的に記載して下さい。） 記入した日 たろう 生年月日 太郎 投票用紙の送付を受けたい場所 ※左のアからオのいずれかに ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 明・大・昭・平 ５０年○ 月○ ○ 日 〒150－＊＊＊＊ アパート名・部屋番号まではっきりと記入して 下さい。 選挙人名簿に記載されている住所 東京都渋谷区１－２ ○○マンション １０１号 連絡先 ℡０９０－○○○○－○○○○ 柴田町船岡中央２丁目３－４５ ・書留郵便物が確実に届く宛先 (あて先) 例：○○様方、○○ホテル○号室、○○会社気付など 柴田町選挙管理委員会委員長 殿 ・投票用紙を確実にお届けするために、選挙管理委員 投票区 名簿番号 性別 不在事由 請求の方法 会から請求内容の確認のため、お電話を差し上げる ことがあります。日中連絡のとれる番号をご記入く 男 1･2･3 ださい。 ・ 女 投 票 場 所 （この欄からは記入しないで下さい。） 請求月日 交付の方法 交付月日 投票月日 ／ ／ 4・5 受領月日 ／ 備考(選挙人名簿表示済印) 選挙区 比例区 ／
© Copyright 2024 ExpyDoc
