請求書兼宣誓書 はこちら[323KB pdf]

請
求
兼
宣
誓
書
私は、平成27年10月25日執行の宮城県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであり、
の場所において投票したいので、公職選挙法施行令第50条第1項
の規定により
宮城県議会議員一般選挙
の投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
記
次の1から5のいずれかに○を付して下さい。
ア.仕事
イ.学業
ウ.地域行事の役員
1
※左のアからオのいずれかに
○を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
に従事
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
オ.その他(
)
1以外の用事又は事故のため
2
ア.他の市町村
イ.市町村内(
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。イの場合
は具体的に記載して下さい。
に外出・旅行・滞在
)
ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ.刑事施設等に収容
3
4
交通至難の島等(
5
住所移転のため、他の市町村に居住
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。
)に居住・滞在
(※具体的に記載して下さい。)
上記は、真実であることを誓います。
平成 27 年
月
日
ふ り が な
氏
生年月日
名
投票用紙の送付を受けたい場所
〒
明・大・昭・平
年
月
-
アパート名・部屋番号まではっきりと記入して
下さい。
連絡先
選挙人名簿に記載されている住所
(あて先)
柴田町選挙管理委員会委員長
℡
-
-
柴田町
殿
(この欄からは記入しないで下さい。)
投票区 名簿番号 性別 不在事由
男
・
女
投 票 場 所
請求の方法
請求月日
交付の方法
交付月日 投票月日
1・2・3
/
/
4・5
受領月日
/
備考(選挙人名簿表示済印)
選挙区
比例区
/
日
請
求
兼
宣
誓
書
記載例
私は、平成27年10月25日執行の宮城県議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであり、
長期出張滞在先(東京都渋谷区)の場所において投票したいので、公職選挙法施行令第50条第1項
の規定により
不在者投票を行う予定の場所
の投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
宮城県議会議員一般選挙
記
該当するものにそれぞれ○を付けてください。
次の1から5のいずれかに○を付して下さい。
ア.仕事
イ.学業
ウ.地域行事の役員
1
に従事
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
オ.その他(
)
1以外の用事又は事故のため
2
ア.他の市町村
イ.市町村内(
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。イの場合
は具体的に記載して下さい。
に外出・旅行・滞在
)
ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ.刑事施設等に収容
3
4
交通至難の島等(
5
住所移転のため、他の市町村に居住
平成 27 年10月
ふ り が な
しばたまち
氏
柴田町
名
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。
)に居住・滞在
上記は、真実であることを誓います。
○○ 日
(※具体的に記載して下さい。)
記入した日
たろう
生年月日
太郎
投票用紙の送付を受けたい場所
※左のアからオのいずれかに
○を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
明・大・昭・平
50年○ 月○ ○ 日
〒150-****
アパート名・部屋番号まではっきりと記入して
下さい。
選挙人名簿に記載されている住所
東京都渋谷区1-2
○○マンション
101号
連絡先 ℡090-○○○○-○○○○
柴田町船岡中央2丁目3-45
・書留郵便物が確実に届く宛先
(あて先)
例:○○様方、○○ホテル○号室、○○会社気付など
柴田町選挙管理委員会委員長 殿
・投票用紙を確実にお届けするために、選挙管理委員
投票区 名簿番号 性別 不在事由
請求の方法
会から請求内容の確認のため、お電話を差し上げる
ことがあります。日中連絡のとれる番号をご記入く
男
1・2・3
ださい。
・
女
投 票 場 所
(この欄からは記入しないで下さい。)
請求月日
交付の方法
交付月日 投票月日
/
/
4・5
受領月日
/
備考(選挙人名簿表示済印)
選挙区
比例区
/