不在者投票用紙等交付請求書兼宣誓書

不在者投票用紙等交付請求書兼宣誓書
私は、平成28年7月10日執行の参議院(選挙区選出・比例代表選出)議員選挙の当日、下記の事由に
該当する見込みです。
次の1から5のいずれかに〇を付して下さい。
ア.仕事
1
イ.学業
ウ.地域行事の役員
※左のアからオのいずれかに
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
に従事
オ.その他(
)
〇を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
1以外の用事又は事故のため、
ア.奈良市外
2
※左のア又はイのいずれかに
に外出・旅行・滞在
イ.奈良市内(
3
5
)
〇を付して下さい。イの場合
は具体的に記載して下さい。
ア.疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難
※左のア又はイのいずれかに
イ.刑事施設等に収容
〇を付して下さい。
住所移転のため、奈良市外に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成28年
月
日
〒
現
連
住
絡
-
所
先(電話番号)
選挙人名簿に記載されている住所
(現住所と異なる場合のみ記載)
生 年 月 日
ふ
り が な
氏
名
明治・大正・昭和・平成
年
月
日
(印鑑は不要ですが、必ず自分で署名してください。
)
(あて先)
※
奈良市選挙管理委員会委員長
西久保 武志
この欄には、記入しないで下さい。
日
付
月
投
日
票 区
名 簿 登 録 番 号
頁
該 当 事 由
番
1・2・3・5
請求・連絡先
〒630-8580
奈良市二条大路南一丁目1番1号
0742-34-3501(ダイヤルイン)
奈良市選挙管理委員会
記入例
不在者投票用紙等交付請求書兼宣誓書
私は、平成28年7月10日執行の参議院(選挙区選出・比例代表選出)議員選挙の当日、下記の事由に
該当する見込みです。
投票しない選挙がある場合
次の1から5のいずれかに〇を付して下さい。
ア.仕事
1
イ.学業
は、その選挙を二重線で消し
てください。※左のアからオのいずれかに
ウ.地域行事の役員
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
に従事
オ.その他(
)
〇を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
1以外の用事又は事故のため、
ア.奈良市外
2
※左のア又はイのいずれかに
に外出・旅行・滞在
イ.奈良市内(
3
5
)
〇を付して下さい。イの場合
は具体的に記載して下さい。
ア.疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難
※左のア又はイのいずれかに
イ.刑事施設等に収容
〇を付して下さい。
住所移転のため、奈良市外に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成28年
月
〒
現
連
住
絡
日
この欄に書かれた住所に送付しますので、
間違いのないように正確に記入してください。
-
所
先(電話番号)
奈良市の住所を記入してく
ださい。
選挙人名簿に記載されている住所
(現住所と異なる場合のみ記載)
生 年 月 日
ふ
り が な
氏
名
明治・大正・昭和・平成
年
月
日
(印鑑は不要ですが、必ず自分で署名してください。
)
(あて先)
奈良市選挙管理委員会委員長