不在者投票用紙等交付請求書兼宣誓書 私は、平成２８年７月１０日執行の参議院（選挙区選出・比例代表選出）議員選挙の当日、下記の事由に 該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに〇を付して下さい。 ア．仕事 １ イ．学業 ウ．地域行事の役員 ※左のアからオのいずれかに エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（ ） 〇を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 １以外の用事又は事故のため、 ア．奈良市外 ２ ※左のア又はイのいずれかに に外出・旅行・滞在 イ．奈良市内（ ３ ５ ） 〇を付して下さい。イの場合 は具体的に記載して下さい。 ア．疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれかに イ．刑事施設等に収容 〇を付して下さい。 住所移転のため、奈良市外に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成２８年 月 日 〒 現 連 住 絡 － 所 先（電話番号） 選挙人名簿に記載されている住所 （現住所と異なる場合のみ記載） 生 年 月 日 ふ り が な 氏 名 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 （印鑑は不要ですが、必ず自分で署名してください。 ） （あて先） ※ 奈良市選挙管理委員会委員長 西久保 武志 この欄には、記入しないで下さい。 日 付 月 投 日 票 区 名 簿 登 録 番 号 頁 該 当 事 由 番 １・２・３・５ 請求・連絡先 〒630-8580 奈良市二条大路南一丁目１番１号 0742-34-3501（ﾀﾞｲﾔﾙｲﾝ） 奈良市選挙管理委員会 記入例 不在者投票用紙等交付請求書兼宣誓書 私は、平成２８年７月１０日執行の参議院（選挙区選出・比例代表選出）議員選挙の当日、下記の事由に 該当する見込みです。 投票しない選挙がある場合 次の１から５のいずれかに〇を付して下さい。 ア．仕事 １ イ．学業 は、その選挙を二重線で消し てください。※左のアからオのいずれかに ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（ ） 〇を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 １以外の用事又は事故のため、 ア．奈良市外 ２ ※左のア又はイのいずれかに に外出・旅行・滞在 イ．奈良市内（ ３ ５ ） 〇を付して下さい。イの場合 は具体的に記載して下さい。 ア．疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれかに イ．刑事施設等に収容 〇を付して下さい。 住所移転のため、奈良市外に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成２８年 月 〒 現 連 住 絡 日 この欄に書かれた住所に送付しますので、 間違いのないように正確に記入してください。 － 所 先（電話番号） 奈良市の住所を記入してく ださい。 選挙人名簿に記載されている住所 （現住所と異なる場合のみ記載） 生 年 月 日 ふ り が な 氏 名 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 （印鑑は不要ですが、必ず自分で署名してください。 ） （あて先） 奈良市選挙管理委員会委員長
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