不在者投票宣誓書兼請求書（遠隔地用）
私は、平成２７年４月２６日執行の小山市議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
アからケまでのいずれか該当するものに○を付けてください。
ア 仕事
イ 学業
１
職務、業務等
２
職務、業務等以外の用事又は事故のため
３
ウ 地域行事の役員
エ 本人または親族の冠婚葬祭 オ その他（
）
カ 小山市以外
キ 小山市内で他の投票区
ク 疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難
に従事
に外出・旅行・滞在
ケ 刑事施設等に収容
上記の事項が真実であることを誓い、小山市議会議員選挙に係る投票用紙等を請求します。
平成２７年 ４月
日
小山市選挙管理委員会委員長 様
氏
生
名
年
月
日
選挙人名簿に記載
されている住所
明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成
住
－
日 生
）
所
※送付先及び連絡先
（アパート名等
号）
℡（
）
【事 務 処 理 欄】
投票区
事 由
月
栃 木 県 小 山 市
（〒
現
年
１
頁・行番号
性別
受理
交付
－
男
・
女
直・郵
郵
２
３
－