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投票用紙及び投票用封筒請求書
公職選挙法第 49 条第 2 項の規定により、平成 27 年 4 月 26 日執行の板橋区議・区長選挙に
おいて、下記の場所で郵便による不在者投票を行いたいので、同法施行令第 59 条の 4 第 1 項
の規定により投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。
記
板橋区議会議員選挙
請求する投票用紙
板橋区長選挙
請求日
平 成 27 年
月
日
〒
現在いる場所(郵送先)
氏名
※必ず自署してください
電話(連絡・問合せ先)
板橋区選挙管理委員会委員長
菅原
敏幸
宛
請求及び記入の際には、次の点にご注意ください
1)
氏名欄には、選挙人の氏名を お書きください。
2)
投票用紙等は現在いる場所に郵送されますので、正確にお書きください。
方書きのある方は「○○方」「○○アパート」等もお書きください。
事
務
投票区
処
理
欄
名簿番号
交付年月日
1 2 3
整理番号
新規
27-