平成 29 年度採用山形県公立学校教員選考試験 ※ ※欄は記入不要 受験番号 スポーツ特別選考調書 ふりがな 競技種目 氏 名 主な競技実績 年月日 開催地 大会名等 成績（記録） ○ 別紙（記入上の注意）をよく読み、記入すること。 ○ 賞状の写し、新聞の切り抜き等、成績または大会出場等が確認できるものを添付してく ださい。 記入上の注意（スポーツ特別選考調書） １ スポーツ特別選考志願者のみ記入してください。 ２ 大会等の正式名称、成績（種目、階級、賞の種類、記録、団体競技等にあってはポ ジション等）等を具体的に記入してください。 ３ 資格要件を満たす競技実績が複数ある場合は、上位の大会から記入してください。 ４ 記載内容は枠内に収めてください。 記載例（主な競技実績の欄） 年月日 開催地 平成○○年○月○日 国名 ○○○○ 平成○○年○月○日 平成○○年○月○日 国名 ○○○○ ○○県 ○○市 平成○○年○月○日 ○○県 ○○市 平成○○年○月○日 ○○県 ○○市 平成○○年○月○日 ○○県 ○○市 大会名等 ワールドカップ○○大会 アジア予選第３次予選 成績・記録等 グループ１位（ゴールキーパー） 第○○回冬季オリンピック クロスカントリー15km 第 11 位 第○○回○○大会水泳競技 男子 100ｍ自由形優勝 記録 50 秒 23 第○○回○○大会 ソフトテニス競技 女子ダブルス優勝 第○○回○○大会野球競技 準優勝（決勝戦 ４番、サード） 第○○回○○大会柔道競技 男子団体第３位（大将） スポーツ特別選考の第一次選考試験の期日及び会場を次のとおりとします。 期 日 試験会場 平成 28 年６月 11 日(土) 山形県庁（山形市松波二丁目８番１号） ※ 第一次選考試験で不合格だった場合、その後に実施する高等学校保健体育の一般選考 を受験することができます。
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