期 日 前 投 票 宣 誓 書 私は、平成２７年４月２６日執行の四條畷市議会議員選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。 以下の記載が真実に相違ないことを宣誓します。 平成２７年４月 日 明治 ふりがな 生年月日 氏 名 大正 昭和 年 月 日 平成 現住所 四條畷市 選挙人名簿に記載されている住所 （現住所と異なる場合のみ記載して下さい。） 次のＡからＤのいずれかに○を付して下さい。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） Ａ １号事由 ※ アからオのいずれかに○を付して下さい。オの場合は具体的に記載して下さい。 Ａ以外の用事又は事故のため、 ア．本市区町村以外 イ．本市区町村内（ ） Ｂ に従事 に外出・旅行・滞在 ２号事由 ※ ア又はイのいずれかに○を付して下さい。イの場合は具体的に記載して下さい。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ．刑事施設等に収容 Ｃ ３号事由 ※ ア又はイのいずれかに○を付して下さい。 Ｄ 住所移転のため、本市区町村以外に居住 ５号事由 （これより下欄は、選挙管理委員会が記載します。） 事 由 １ ・ ２ ・ ３ ・ ５ （備 考） 交付の有無 ㊒・ 無 投 票 場 所 四條畷市役所東別館 投 票 時 刻 午前・後 時 分
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