遺 跡 の森 館 自 主 事 業 実 行 委 員 応 募 用 紙
（記入日：平成
性
ふりがな
氏
年
月
日）
別
写
名
印
男 ・ 女
生年月日
昭 和 ･平 成
年
月
日生（
歳）
真
※ 平 成 28年 3月 1日 現 在
現住所
〒
－
TEL： （
）
E-Mail:
職
業（勤務先がある場合は記入してください）
連 絡 先 TEL（
）
好きなジャンル
応募の動機
（平成 28 年度･平成 29 年度 応募用）
(注)提出書類に記載されている情報は、遺跡の森館自主事業実行委員会に関する連絡目的に利用いたします。