見学当日、総務課職員に提出してください。
医学部学生・研修医　病院見学届
見学年月日
平成　年　月　日
ふりがな
氏名
生年月日
昭和
平成
年　月　日生（　歳）
男 ・ 女
所属大学名または病院名
学年または研修年次
３年次以降の方は初期研修病院
３年次以降の方は出身大学
〒
現住所（連絡先）
電話番号
メールアドレス
都道
府県
出身地
市区
町村
見学診療科
個人情報保護に関する誓約書
成田赤十字病院長あて
私は、貴院における見学中に知り得た患者および病院関係者の個人情報、貴院および貴院取引業者の
情報などを、第三者に故意または過失によって漏洩したり、貴院に無断で使用したりいたしません。
また、その結果として貴院に損害をおかけしません。
以上の事項を厳守することを誓約いたします。
署名　印

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