記入例 期 日 前 投 票 宣 誓 書 私は、平成２７年４月２６日執行の四條畷市議会議員選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。 以下の記載が真実に相違ないことを宣誓します。 平成２７年４月○○日 ふりがな 氏 名 現住所 該 当 す る 事 由 に ○ を 付 け て く だ さ い 。 なわて はな 畷 こ 生年月日 花 子 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 四條畷市 中野本町１－１ 選挙人名簿に記載されている住所 （現住所と異なる場合のみ記載して下さい。） 次のＡからＤのいずれかに○を付して下さい。 Ａ ア．仕事 イ．学業 １号事由 Ｂ ２号事由 Ｃ ３号事由 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 ウ．地域行事の役員 オ．その他（ ） に従事 ※ アからオのいずれかに○を付して下さい。オの場合は具体的に記載して下さい。 Ａ以外の用事又は事故のため、 ア．本市区町村以外 に外出・旅行・滞在 イ．本市区町村内（ ） ※ ア又はイのいずれかに○を付して下さい。イの場合は具体的に記載して下さい。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ．監獄等に収容 ※ ア又はイのいずれかに○を付して下さい。 Ｄ 住所移転のため、本市区町村以外に居住 ５号事由 （これより下欄は、選挙管理委員会が記載します。 ） 事 由 １・２・３・５ （備考） 交付の有無 有 ・無 ○ 投 票 場 所 投 午前(後) 票 時 時 刻 分
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