委任状
豊島区長
平成
年
月
＊太線内を必ず委任者ご本人が直筆でご記入ください。
本人（委任者）
現住所（所在地）
氏名(名称）
㊞
私は下記の者を代理人として、
標識番号又は
車台番号
の車両に対して、
委任する内容
□　登録申請
□　廃車申請
□　軽自動車税納税証明書の申請及び受領
その他　：
に関する権限を委任します。
代理人（窓口に来る人）
住所
氏名
＊印鑑は、スタンプ式（シャチハタ等）を使用しないでください。
＊代理人の方は、代理人ご自身の本人であること（氏名・生年月日・現住所）が確認できる
官公署発行の資料（運転免許証、保険証等）をご持参ください。
日