記入例 - 白岡市

記入例
※本人（委任者）がすべて記入してください。代理人が記入する項目はありません。
代
理人選任届
（あて先）白岡市長
代理人
住
所
埼玉県白岡市千駄野４３２番地
（窓口に来る人）氏
名
白岡
生年月日
花子
明・大・昭・平
△△年 △月
△日
私に係る
印鑑登録・印鑑登録廃止につき上記の者を私の代理人に選任し、その
権限を委任したのでお届けします。
平成 ○○年
○月 ○
日
登
委任者
住
所
白岡市小久喜１２１３番地３
氏
名
白岡
（本人）
生年月日
△△年 △月
印
印
○
太郎
明・大・昭・平
録
△日
※必ず委任者本人が自署、押印してください

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