委任状
平成
年
月
日
（宛先）大田区長
世帯主（申請人）
すて印
住所
氏名（自書）
生年月日
印
昭和・平成
年
月
日
私は下記の者を代理人と定め、国民健康保険の
□高額療養費支給申請
□限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）申請および受領
□特定疾病療養受療証申請および受領
□その他（
）
に関する権限を委任します。
代理人
住所
氏名
生年月日
昭和・平成
※代理人は、本人確認書類をご持参ください。
年
月
日