委任状 平成 年 月 日 （宛先）大田区長 世帯主（申請人） すて印 住所 氏名（自書） 生年月日 印 昭和・平成 年 月 日 私は下記の者を代理人と定め、国民健康保険の □高額療養費支給申請 □限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）申請および受領 □特定疾病療養受療証申請および受領 □その他（ ） に関する権限を委任します。 代理人 住所 氏名 生年月日 昭和・平成 ※代理人は、本人確認書類をご持参ください。 年 月 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
![委任状（復代理人） [PDFファイル／76KB];pdf](http://s3.expydoc.com/store/data/007687069_1-b20571165a843b3022f57a48ae665940-250x500.png)
