本人（委任者）がすべて記入してください。代理人が記入する項目はありません。 委 任 状 平成 年 月 日 （あて先）白 岡 市 長 代理人 住 所 氏 名 （窓口に来る人） 私は、上記の者を代理人として、 （委任する内容をご記入ください。） に関する行為を委任します。 （例）住民票○通 戸籍謄本○通 身分証明書○通 委任者 住 所 （本人） 氏 など 名 ※必ず委任者本人が自署、押印してください 印
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