本人（委任者）がすべて記入してください。代理人が記入する項目はありません。
委
任
状
平成
年
月
日
（あて先）白 岡 市 長
代理人
住
所
氏
名
（窓口に来る人）
私は、上記の者を代理人として、
（委任する内容をご記入ください。）
に関する行為を委任します。
（例）住民票○通
戸籍謄本○通
身分証明書○通
委任者
住
所
（本人）
氏
など
名
※必ず委任者本人が自署、押印してください
印