委 住 所 氏 名 任 申請者（または代筆者）が委任 状の全てを記載してください。 状 代理人 □通知カードの受領 上記の者に、 □通知カード・個人番号カードの記載事項変更 □通知カードの紛失届・再交付申請 平成 年 月 に関する権限を委任します。 日 住 所 氏 名 山形市 申請者 ㊞ （住 所） （氏 名） （代筆者） ㊞ （代筆の理由） （あて先）山形市長 --------------------------------------------------------切り取り線---------------------------------------------------------- 記載例 委 任 申請者（または代筆者）が 状 委任状の全てを記載して 住 所 ください。 山形市旅篭町二丁目３番２５号 代理人が自分の住所や名 代理人 氏 名 前を記載してしまう間違いが 花形 べに子 多く見受けられます。 上記の者に、 ☑通知カードの受領 □通知カード・個人番号カードの記載事項変更 □通知カードの紛失届・再交付申請 平成○○年○○月○○日 に関する権限を委任します。 ←書いた日付を必ず記載してください 申請者が字を書けない場 住 所 山形市旅篭町二丁目３番２５号 氏 名 花形 べんぞう 合は代筆可。 申請者 （住 所） 拇 印 ㊞ 山形市緑町一丁目２番３６号 ※代筆の場合の注意点※ ①代筆者は代理人と別な 方を選定（同一人物不可） ②申請者の印鑑と拇印が両 （代筆者） （氏 名） 芋煮 鍋太郎 ㊞ 方必要 ③代筆の理由は具体的に （代筆の理由）腕の怪我により字が書けないため （あて先）山形市長 ④代筆者が全てを記入
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