委 任 状 記載例

委
住
所
氏
名
任
申請者(または代筆者)が委任
状の全てを記載してください。
状
代理人
上記の者に、 個人番号指定請求
平成
年
月
に関する権限を委任します。
日
住
所
氏
名
山形市
申請者
㊞
(住
所)
(氏
名)
(代筆者)
㊞
(代筆の理由)
(あて先)山形市長
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記載例
委
任
申請者(または代筆者)が
状
委任状の全てを記載して
住
所
山形市旅篭町二丁目3番25号
ください。
代理人が自分の住所や名
代理人
氏
名
前を記載してしまう間違いが
花形 べに子
多く見受けられます。
上記の者に、 個人番号指定請求
平成○○年○○月○○日
に関する権限を委任します。
←書いた日付を必ず記載してください
申請者が字を書けない場
住
所
山形市旅篭町二丁目3番25号
氏
名
花形 べんぞう
合は代筆可。
申請者
(住
所)
拇
印
㊞
山形市緑町一丁目2番36号
※代筆の場合の注意点※
①代筆者は代理人と別な
方を選定(同一人物不可)
②申請者の印鑑と拇印が両
(代筆者)
(氏
名)
芋煮 鍋太郎
㊞
方必要
③代筆の理由は具体的に
(代筆の理由)腕の怪我により字が書けないため
(あて先)山形市長
④代筆者が全てを記入