委任状記載例

委
住
所
氏
名
任
申請者（または代筆者）が委任
状の全てを記載してください。
状
代理人
上記の者に、個人番号指定請求
平成
年
月
に関する権限を委任します。
日
住
所
氏
名
山形市
申請者
㊞
（住
所）
（氏
名）
（代筆者）
㊞
（代筆の理由）
（あて先）山形市長
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記載例
委
任
申請者（または代筆者）が
状
委任状の全てを記載して
住
所
山形市旅篭町二丁目３番２５号
ください。
代理人が自分の住所や名
代理人
氏
名
前を記載してしまう間違いが
花形べに子
多く見受けられます。
上記の者に、個人番号指定請求
平成○○年○○月○○日
に関する権限を委任します。
←書いた日付を必ず記載してください
申請者が字を書けない場
住
所
山形市旅篭町二丁目３番２５号
氏
名
花形べんぞう
合は代筆可。
申請者
（住
所）
拇
印
㊞
山形市緑町一丁目２番３６号
※代筆の場合の注意点※
①代筆者は代理人と別な
方を選定（同一人物不可）
②申請者の印鑑と拇印が両
（代筆者）
（氏
名）
芋煮鍋太郎
㊞
方必要
③代筆の理由は具体的に
（代筆の理由）腕の怪我により字が書けないため
（あて先）山形市長
④代筆者が全てを記入

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