記入例
き （委任者）がすべて記入してください。代理人が記入する項目はありません。
本人
委
任
状
平成 ○○年 ○月 ○日
（あて先）白 岡 市 長
代理人
住
所 埼玉県白岡市千駄野４３２番地
氏
名 白岡 花子
（窓口に来る人）
私は、上記の者を代理人として、
（委任する内容をご記入ください。）
住民票２通
に関する行為を委任します。
（例）住民票○通
戸籍謄本○通
身分証明書○通
委任者
住
所 埼玉県白岡市小久喜１２１３番地３
（本人）
氏
など
名 白岡 太郎
※必ず委任者本人が自署、押印してください
印
○