記入例 き （委任者）がすべて記入してください。代理人が記入する項目はありません。 本人 委 任 状 平成 ○○年 ○月 ○日 （あて先）白 岡 市 長 代理人 住 所 埼玉県白岡市千駄野４３２番地 氏 名 白岡 花子 （窓口に来る人） 私は、上記の者を代理人として、 （委任する内容をご記入ください。） 住民票２通 に関する行為を委任します。 （例）住民票○通 戸籍謄本○通 身分証明書○通 委任者 住 所 埼玉県白岡市小久喜１２１３番地３ （本人） 氏 など 名 白岡 太郎 ※必ず委任者本人が自署、押印してください 印 ○
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