平成 委 （委任者） 住 任 年 月 日 状 所 医コード 名 称 氏 名 印 私は下記の者を代理人として、次の事項についての権限を委任する。 国民健康保険の加入者が資格喪失後に被保険者証を返還せず、無資格で医療機関等 を受診することに伴う資格過誤が発生した際に、債務者に対して診療(調剤)報酬債権 を委任者に代わって行使すること。 また、代理者に対しては、上記診療(調剤)報酬債権の行使に関する代理権限を付与 する。 記 （代理人） 住 所 群馬県前橋市元総社町３３５番地８ 名 称 群馬県国民健康保険団体連合会 氏 名 理事長 貫 井 孝 道 以上
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