※本人（委任者）がすべて記入してください。代理人が記入する項目はありません。
代
理 人 選
任 届
（あて先）白岡市長
代理人
住
所
（窓口に来る人）氏
名
生年月日
明・大・昭・平
年
月
日
私に係る
印鑑登録・印鑑登録廃止につき上記の者を私の代理人に選任し、その
権限を委任したのでお届けします。
平成
年
月
日
登
委任者
住
所
氏
名
白岡市
（本人）
生年月日
明・大・昭・平
年
月
日
※必ず委 任 者
本人が自署、押印してください
録
印