委 任 状
委
任
者
住所
〒
氏名
印
私は，次の者を代理人として，指定難病特定医療費支給認定（更新）手続き
に関する権限を委任します。
代
理
人
住所
〒
氏名
印
（委任者との関係
平成
年
月
）
（電話番号
－
－
）
（携帯電話
－
－
）
日
茨
城
県
知
事
殿