収受日 捨印 収受担当者 データ入力者 データ入力日 年 月 日 年 月 日 公売保証金納付書兼支払請求書兼口座振替依頼書 太枠内は入札参加者が記入すること。 公 売 保 証 金 納 付 書 年度 歳入歳出外現金 金 公売代金 公売代金 額 公売保証金 平成 年度 公告第 号 円 上記金額を納付します。（平成 年 月 日） 住所･所在地 売却区分番号 第 号 フリガナ 氏名・名称 入札者 領 電話番号 収 印 Yahoo!ID ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ＠ 公売保証金返還請求書兼口座振替依頼書 東久留米市長 殿 返還事由が生じた時、上記公売保証金を還付されたい。 還付する際、下記の口座への振込により還付してください。なお、返還につき、せり売り最終日に遅れて 返還されることに異議はありません。 振込先金融機関 公売保証金の返還請求者及び口座振替依頼者 (東久留米市公金収納取扱金融機関) 銀行 信用金庫 信用組合 農協 預金種目 フリガナ 氏名・名称 支店 ㊞ 口座名義人の住所・氏名 住所・所在地 普通 ・ 当座 フリガナ 口座番号 氏名・名称 公 売 保 証 金 領 収 証 書 年度 歳入歳出外現金 公売代金 金 額 公売代金 公売保証金 円 氏名・名称 住所・所在地 Yahoo!JAPAN ID 平成 年 月 日 上記金額を領収しました。 金銭出納員 領 収 印
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