不在者投票用紙請求書兼宣誓書 私は、平成２８年７月１０日執行の参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見 込みです。 以上、事実に相違ないことを誓い、投票用紙の交付を請求いたします。 平成２８年 月 日 益城町選挙管理委員会委員長 【請 求 者】 性 氏 名 住 別 生年 月日 男・女 （〒 現 様 所 － 都道府県 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 ） 郡市 （投票用紙を送る住所） 町村 （Tel 番地 － 選挙人名簿に記載 熊本県上益城郡益城町大字 されている住所 － 番地 【不在者投票事由】 次の１から５のいずれかに○を付してください。 １ 仕事（家事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等を含む。 ）に従事 ２ １以外の用務により、投票区外に外出・旅行・滞在 ３ 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難・病院等に入院中 ５ 住所移転のため他の市区町村に居住 ※ 以下の欄は何も書かないでください。 投票区 名簿登載番号 交 月 ― 付 日 直 ・ 郵 投 月 票 名 １・２・３・５ 簿 点 字 処理簿 日 代理投票 直 ・ 郵 ※ 備 考 法第４９条 代理投票の場合の補助者 ）
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