様式第4号（第2条・第3条関係） （表面） 額改定認定請求書 額 改 定 届 児童手当・特例給付 （宛先）白河市長 平成 （ふりがな） 受 氏名 （法人名等） 給 性別 者 男・女 提 出 年 月 日 ㊞ 職業 〒 住所 （法人の主たる事務 所の所在地） ア．被用者 イ．公務員 ウ．被用者等でない者 ・ 平成 ・ ・ 電話 （ ） 生年月日 増 額 又 は 減 額 の 別 ・ ※受付確認年月日 明治 大正 昭和 平成 ・ ・ 増 額 ・ 減 額 増 額 又 は 減 額 の 原 因 と な る 児 童 氏名 続柄 生 年 月 日 事 備 考 由 の 住所 ・ ・ 同・別 平成 年 月 有・無 平成 ・ ・ 同・別 平成 年 月 有・無 平成 ・ ・ 同・別 平成 年 月 有・無 平成 ・ ・ 同・別 平成 年 月 有・無 平成 ・ ・ 同・別 平成 年 月 有・無 平成 ・ ・ 同・別 平成 年 月 有・無 生 し 同一 ・ 維持 同一 ・ 維持 同一 ・ 維持 同一 ・ 維持 同一 ・ 維持 同一 ・ 維持 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 ・未成年後見人 ・父母指定者 ・同居父母 ア．出生 イ．その他（ ） ア．死亡した イ．監護しなくなった ウ．生計を同じくしなくなった エ．生計を維持しなくなった オ．日本国内に住所を有しなくなった （留学を理由とするものを除く） カ．未成年後見人でなくなった 発 ※児童との関係 監 護 の 生計 で、該当する場 有 無 関係 合に○印 平成 増 額 し た 理 由 減額した理由 同居・ 海外留学をし ている場合の 別居の別 出国年月 た 年 月 キ．父母指定者でなくなった （児童の生計を維持する父母等の帰国） ク．里親等への委託又は児童福祉施設等への入所 ケ．児童と同居しなくなった （単身赴任の場合を除く） コ．その他（ ） 日 ※ 認 定・ 改 定・ 却下 平成 ・ ・ ※認定・改定・ 却下年月日 ※認定・改定 年月 ※手当月額 3歳未満分 平成 ・ ・ 平成 ・ 3歳以上小学校修了前分 中学生分 計 円 円 円 円 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ ※印の欄は、記入しないでください。 ◎ 字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 ◎ 記名押印に代えて、署名することができます。 （日本工業規格Ａ列４番） （裏面） 備考 １． 必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。 ２． 受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。
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