不在者投票宣誓書兼請求書(遠隔地用)

不在者投票宣誓書兼請求書(遠隔地用)
私は、平成28年11月20日執行の栃木県知事選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
アからサまでのいずれか該当するものに○を付けてください。
ア 仕事
イ 学業
ウ 地域行事の役員
1
職務、業務等
2
職務、業務等以外の用事又は事故のため
3
ク 疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難
4
コ 交通至難の島等(
5
サ 住所移転のため、本市以外に居住
エ
本人または親族の冠婚葬祭
オ
その他
カ 小山市以外
に従事
に外出・旅行・滞在
キ 小山市内で他の投票区
ケ 刑事施設等に収容
)に居住・滞在
上記の事項が真実であることを誓い、栃木県知事選挙に係る投票用紙等を請求します。
平成28年
月
日
小山市選挙管理委員会委員長
氏
生
名
年
月
日
明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成
選挙人名簿に記載
されている住所
住
年
月
日 生
栃木県 小山市
(〒
現
様
-
)
所
※送付先及び連絡先
(アパート名等
号)
℡(
)
【事 務 処 理 欄】
投票区
頁・行番号
-
事 由
1
2
3
4
5
性別
受理
交付
男
・
女
直・郵
郵
-