不 在 者 投 票 宣 誓 書 （兼請求書） 参議院栃木県選出議員選挙 私は、平成28年７月10日執行の 参議院比例代表選出議員選挙 の当日、下記の事由に該当する見込みです。 アからサまでのいずれか該当するものに○を付けてください。 ア 仕 事 １ イ 学 業 ウ 地域行事の役員 職務、業務等 に従事 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他（ ） カ 本市以外 ２ 職務、業務等以外の用事又は事故のため ３ ク 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ケ 刑事施設等に収容 ４ コ 交通至難の島等（ ５ サ 住所移転のため、本市以外に居住 に外出・旅行・滞在 キ 本市内で他の投票区 ）に居住・滞在 上記の事項が真実であることを誓い、次の選挙に係る投票用紙等を請求します。（特に希望しない選挙がある場合は、その 選挙の名称を で抹消してください。 １ 参議院栃木県選出議員選挙 平成２８年 月 ２ 参議院比例代表選出議員選挙 日 那須烏山市選挙管理委員会委員長 佐 竹 信 哉 氏 生 様 名 年 月 日 滞在地住所・電話番号 那須烏山市に住所を 有していた際の居所 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 〒 ℡ 栃木県那須烏山市 ・・・・・・［事務処理欄 ］・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 投票区番号 交付区分 名 簿 番 号 性 別 事 由 ～ 男 ・ 交付日時 女 １・２・３・４・５ 整理番号 取扱者 選 挙 区 ・ 比例代表 月 日 ５・６・７ 備 考
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